Практическа медицина - проверено в практиката!
Начало АГ Алергология Имунизации Гастроентерология Дермовенерология Диететика Ендокринология Инфектология Кардиология Високо кръвно налягане Неврология Нефрология Ортопедия Офталмология Паразитология Педиатрия Психиатрия Пулмология Ревматология Спешна помощ УНГ Урология Фармакология Хематология Хирургия







Високо кръвно налягане

Автор: Д-р Румен Петков
Измерване на кръвното налягане

Стойности I Причини I Симптоми I Измерване I Изследвания I Усложнения I Лечение I Бързо сваляне

Стойности I Причини I Симптоми I Измерване I Изследвания I Усложнения I Лечение I Бързо сваляне

Високо кръвно налягане (артериална хипертония,англ.- arterial hypertension) е състояние, при което налягането в брахиалната артерия в човешкият организъм достига стойности над 140 mm Hg систолично налягане и (или) над 90 mm Hg диастолично.( >140/90 )
Нормалните стойности на кръвното налягане леко се различават според различните класификации.В България е възприета следната класификация, която е на европейското дружество по кардиология:

Категория

Систолично (mm Hg)

Диастолично (mm Hg)

Оптимално АН

<120

<80

Нормално АН

120–129

80–84

Високо нормално

130–139

85–89

I степен АХ (лека)

140–159

90–99

I I степен АХ (умерена)

160–179

100–109

I I I степен АХ (тежка)

≥180

>110

Изолирана систолна  АХ

≥140

<90

 АН - артериално налягане:АХ – артериална хипертония;

Когато стойностите на систоличното и диастоличното налягане са в различни категории,се приема тази която е по-висока.Някои пациенти поддържат нормално кръвно налягане в дома и на работното място и повишават  стойностите му само при преглед при лекаря-т.н. „хипертония на бялата престилка“.При т.н. "хипертонична криза" кръвното налягане се покачва рязко над обичайните за пациента стойности (обикновено над 200 систолично и над 120 диастолично АН) на фона на характерни за АХ симптоми.При липса на оплаквания не може да се говори за криза дори и при по-високи стойности.
Общо взето трябва да се стремим да поддържаме стойности на систоличното налягане между 100 и 130 мм и на диастоличното под 85мм (долната стойност на диастоличното може да бъде много ниска –до 40-50 мм.,но това няма значение и не е опасно).
Посочените в таблицата стойности са валидни за пълнолетни пациенти от 18г. до 100г. и не се променят според възрастта!

В зависимост от причините за АХ,тя се разделя на есенциална и вторична (вследствие на други заболявания)

Eсенциална хипертония (хипертонична болест) се среща при 95% от пациентите със високо кръвно налягане.Причините за нейната поява не са напълно изяснени,но значение за нейната изява имат:
1.Наследствеността-предразположението към АХ,покачва вероятността за нейната поява трикратно.
2.Възрастта и пола-честотата на АХ се покачва с напредване на възрастта,особено след навършване на 40г. възраст.Отначало повече при мъжете,а после и при жените след настъпване на менопаузата.
3.Наднорменото тегло във връзка с метаболитния синдром покачва вероятността от развитие на АХ 5-6 пъти.Съответно отслабването на тегло има вероятност да доведе до нормализиране на стойностите на кръвното налягане.
4.Намалената физическа активност.
5.Злоупотребата с готварска сол-при някои хора (солево чувствителни) солта може да повиши сериозно кръвното налягане.
6.Тютюнопушенето.
7.Злоупотребата с алкохол.Малките количества концентриран алкохол (до 50 мл.) могат да понижат кръвното налягане,но в големи количества (100 мл. и повече) ефектът е точно обратен-водят до покачване на кръвното налягне.Виното и бирата безапелационно водят до АХ!
8.Психическо пренапрежение.

I I. Вторична (симптоматична ) хипертония най-често има при следните групи заболявания:
1.Бъбречни заболявания-остри и хронични нефрити, диабетна нефропатия,хидронефроза,стеноза (стеснение) на реналната артерия,артериални васкулити с бъбречно засягане,тумори продуциращи ренин и др.
2.Ендокринни-акромегалия,хипертиреоидизъм (базедова болест),хипотиреоидизъм,повишена продукция на адреналин при синдром на Къшинг,феохромоцитом,първичен хипералдостеронизъм и др.
3.Съдови и обемни-при коарктация (стеснение) на аортата и при бременност.
4.Неврологични заболявания,остър стрес,интоксикация със никотин,алкохол и медикаменти и др. заболявания.

В зависимост от стадия на развитието на заболяването се различават:

  1. Първи стадий-без данни за органно засягане.
  2. Втори стадий-със болестни изменения на таргетните органи-сърце,главен мозък,бъбреци и очни дъна.
  3. Трети стадий –с органно увреждане  и дисфункция на гореспоменатите органи.

Разпостранение-около 30% от хората в развитите страни страдат от АХ,като за тях все още важи правилото на половинките-50% от тях знаят че имат АХ.От тях 50% приемат лечение и от тях 50% постигат нормални стоности на кръвното налягане.Т.е. едва 12.5% от болните с АХ приемат адекватно лечение.

Механизъм на развитие на есенциалната хипертония

Артериалното налягане (АН) се определя от 2 основни фактора-МСО-минутния сърдечен обем и ПСС-периферното съдово съпротивление.Бъбреците играят основна роля в регулацията на АН посредством ренин-ангиотензиновата система.Ренинът е хормон синтезиран в бъбрека,който посредством АСЕ (ангиотензинконвертиращият ензим) се прревръща във ангиотензин II който има мощен (вазоконстриктивен) съдосвиващ ефект като повишава  ПСС, а чрез него и АН.Освен това той увеличава АН и посредством вазоконстрикция на бъбречните гломерули и оттам активиране на синтеза на един друг хормон-алдостерон който увеличава обратното поемане на отделения в първичната урина натрий-основен виновник за задръжка на течности в организма,повишаване на обема на циркулиращата кръв и оттам и покачване на АН.
Други системи като ВНС (вегетативната нервна система) и ЦНС (централната нервна система) покачват АН чрез повишаване на ПСС.
Постепенно в хода на заболяването се развива т.н. съдово ремоделиране при което вследствие хронично повишеното АН артериите загубват своята еластичност а лявата камера на сърцето хипертрофира (увеличава своята мускулна маса).Това води до намалена помпена функция на сърцето,нарушено хранене и насищане с кислород на миокарда (сърдечния мускул) и сърдечни аритмии.

През първите 1-2 г. от началото на заболяването,особено при млади пациенти има редуване на периоди на високо и нормално АН и при ранно и адекватно лечение в продължение на 6-12 месеца има вероятност след неговото прекратяване,кръвното налягане да се нормализира за дълъг париод от време.Освен това обикновено има и сезонни колебания в стойностите на АХ-през летните месеци има тенденция към спад на АН и тогава се налага лекуващия лекар да намали дозите на лекарствата или дори да прекрати техния прием.Този ефект се получава вследствие на повишеното изпотяване, което води до намаляване на обема на циркулиращата кръв,както и вследствие на разширение на кръвоносните съдове и респективно-спадане на ПСС.Съответно през хладните месеци стойностите на АХ се повишават и това налага възобновяване на лечението или възстановяване на дозите на медикаментите.

В началният стадий на заболяването може да има  главоболие,световъртеж,шум или пищене в ушите,зрителни смущения (мушици или звездички пред очите),замайване,сърцебиене (усещане как работи сърцето),кръвотечение от носа,сърдечни аритмии-прескачания на сърцето.През първите 1-2 г. от началото на заболяването,особено при млади пациенти има редуване на периоди на високо и нормално АН.
Някои пациенти нямат никакви оплаквания,които да им подскажат наличието на здравен проблем.
Във втория стадий на АХ могат да се появят допълнително и симптоми като болки в гърдите и лесна умора като израз на стенокардия,сърдечни аритмии,преходни нарушения на мозъчното кръвообращение..
В третия стадий на АХ вече има декомпенсация на функциите на засегнатите от заболяването органи-сърдечен инфаркт,сърдечна недостатъчност,мозъчно-съдова болест,мозъчен кръвоизлив или мозъчен инфаркт,хронична бъбречна недостатъчност.

Измерване на кръвното налягане Регистрация на тоновете на Коротков Измерването на артериалното налягане се извършва по индиректен метод със помощта на сфигмоманометър с маншет, който се поставя на предмишницата и в него с помощта на ръчна помпа с вентил се вкарва въздух под налягане причиняващ компресия на артерия брахиалис и спиране на кръвотока през нея (a).Впоследствие при отпускане на вентила,налягането в маншета започва да спада,докато налягането в артерията  се изравни с него и движението на кръвта се възобнови. Първоначално това става само за момент, когато артериалното налягане е най-високо и понеже този момент  съвпада със максималното съкращение на сърдечния мускул  - т.н. систола, съответно това върхово налягане се нарича систолично.То се ригистрира посредством аускултация (прислушване) със стетоскоп (слушалка) във прекубиталната (лакетната) ямка на т.н. тонове на Коротков, които се появяват точно когато стрелката на сфигмоманометъра показва налягане във маншета съответстващо на систоличното (b).При по-нататъчно спадане на налягането в маншета,в един момент тоновете на Коротков престават да се чуват,и това съвпада с фазата на максимално отпускане на сърдечния мускул –т.н. диастола поради което тази долна граница се означава като диастолично налягане (c).. Тъй като първите сфигмоманометри са били живачни,означаването на артериалното налягане се измерва във mm Hg (милиметри живачен стълб).Означението RR се използва като акроним за кръвно налягане и идва от името на откриватела на сфигмоманометъра-Рива Рочи (Scipione Riva-Rocci)  Измерването трябва да става във седнало или легнало положение след 5 минутен покой на една съща ръка,като е желателно първоначално измерването да се проведе и  на двете ръце и ако има значима разлика (повече от 10 мм),измерването да се провежда там където е по-високо.
Преди измерването е желателно пациентът да не е пушил цигари,като и да не се е хранил,да не е употребил алкохол или кафе и да не е извършвал тежка физическа работа 2 часа преди това.Всички изброени фактори могат да причинят временно повишение или понижение на АН.Например след тежка физическа работа или интензивен спорт кръвното налягане може да се покачи инцидентно до 180 мм Hg!
Маншетът трябва да е подходящо подходящо подбран,като се има в предвид, че освен нормален такъв, има маншет за деца,както и за пациенти с наднормено тегло.Напоследък освен традиционните ръчни апарати,все по-често се използват и различни варианти на екетронни сгигмоманометри за мишница или китка.

Измерване на кръвното налягане с дигитален сфигмоманометър за китка В днешно време обаче преобладават дигиталните апарати за измерване на кръвното налягане работещи с батерии,които макар и по-малко прецизни и често даващи сериозни отклонения,се наложиха основно поради по-лесното боравене с тях (особено апаратите които се поставят на китката и измерват налягането на радиалната артерия).Освен това при класическият метод пациентът трудно може да осъществи измерването сам на себе си, защото трябва да борави с една ръка, а и установяването на тоновете на Коротков изисква наличието на приличен слух,какъвто не винаги е налице при по-възрастните пациенти.Цялата процедура при класическата сфигмоманометрия изисква максимална концентрация от изследващия и липса на странични шумове,докато дигиталните сфигмоманометри се поставят на китката или мишницата,натиска се един бутон и след броени секунди се появяват стойностите на АН на дисплея.
Тъй като техниката на измерване не винаги се спазва стриктно и този вид апарати дават понякога значими отклонения от реалните стойности,се препоръчва измерването да се повтори след 5 мин и да се приеме за вярна средно-аритметичната стойност между двата резултата.Освен това трябва да се има впредвид,че дигиталните апарати за измерване на АН на брахиалната артерия (за мишница) са по-точни.

1.Лабораторни-периферна кръвна картина,урина,кръвна захар,креатинин,калий,натрий,пикочна киселина,липиден профил (общ,HDL и LDL-холестерол и триглицериди).
2.ЕКГ-електрокардиограма.

При по-напредналите стадии на заболяването, когато има съмнение за хипертрофия на лявата камера на сърцето се прави-Ехокардиография- ултразвуково,образно изследване на сърцето (т.н. видеозон).

I. Мозъчни:
1. Мозъчен инсулт (мозъчен кръвоизлив или мозъчен инфаркт)
2. Преходно нарушение на мозъчното кръвообращение-прединсулт
3. Остра хипертензивна енцефалопатия-състояние вследствие на разко покачване на АН,водещо до мозъчен оток и имитиращо мозъчен инсулт с главоболие,парезии и парализи,гърчове,“потъване на съзнанието“ и зрителни нарушения.Гореописаните явления изчезват малко след нормализиране на кръвното налягане.
II. Съдечносъдови-инфаркт на миокарда,сърдечна недостатъчност,аритмии и проводни нарушения,дисекация (разкъсване) на аортата.
III. Бъбречни усложнения-хронична бъбречна недостатъчност.

I. Немедикаментозно лечение.Предприема се при новооткрита и сравнително нискостепенна АХ,като максималното понижение на АН което може да се постигне с този метод обикновено не надхвърля 10 мм Hg (освен при АХ вследствие на метаболитен синдром и сериозен спад в теглото).

  1. Отслабване на тегло-при пациенти със затлъстяване едно  значително намаление на теглото до бодимас индекс (BMI) < 25 ,може да доведе до сериозен спад в стойностите на АН.Такъв обаче рядко се постига от пациентите,а тези които успяват да отслабнат,обикновено не успяват да задържат дълго  нормалното си тегло  и отново затлъстяват.
  2. Отказ от злоупотреба с алкохол.Максимално допустими количества-до 50мл. концентрат или 200 мл (чаша) вино или 1 бира от 500 мл.
  3. Отказ от тютюнопушене.
  4. Засилен двигателен режим-поне ½ -1 час разходки,колоездене или 10-15 минути тичане.
  5. Отказ от допълнително поставяне на готварска сол в храната.

        II. Медикаментозно лечение.
Лечението на АХ с лекарства започва веднага при среднотежка и тежка АХ,както при лекостепенна АХ и неуспех от немедикаментозното лечение.Обикновено се започва лечение с 1 лекарство и при неуспех на лечението може да се увеличи дозата на същото лекарство,да се замени с друг медикамент или да се направи комбинация от 2,3 или повече лекарства.Общо взето днес при лечението на  средната и тежката АХ ,тенденцията е вместо увеличаване на дозата на един медикамент при което има голяма вероятност да се изявят страничните му ефекти,да се пристъпи сравнително рано в процеса на лечението към комбинирана терапия с няколко медикамента,но в ниски дози,които гарантира липсата на изява на нежелани странични действия.За тази цел са създадени доста комбинирани медикаменти съдържащи две или дори три лекарства в една таблета.
Внимание! Веднъж започнато, лечението на високото кръвно налягане продължава до края на живота! Редки изключения от това правило може да има при млади пациенти през първите 1-2 г. от началото на заболяването,когато има редуване на периоди на високо и нормално АН и при ранно и адекватно лечение в продължение на 6-12 месеца има малка вероятност след неговото прекратяване,кръвното налягане да се нормализира за дълъг париод от време.Освен това при пациенти с нискостепенна АХ през летните месеци може да има нормални стиности на АН поради тенденция към спад на АН през този сезон и тогава се налага лекуващия лекар да намали дозите на лекарствата или дори да прекрати техния прием.Този ефект се получава вследствие на повишеното изпотяване, което води до намаляване на обема на циркулиращата кръв,както и вследствие на разширение на кръвоносните съдове и респективно-спадане на ПСС.Съответно през хладните месеци стойностите на АХ се повишават и това налага възобновяване на лечението или възстановяване на дозите на медикаментите.


Основните групи антихипертензивни лекарства са:

  1. Бетаблокери-понижават МСО чрез намаляване на сърдечната честота и понижават ПСС.Притежават кардипротективен (предпазващ сърцето) ефект и са подходящи за дълготраен контрол на АХ,особено при пациенти с придружаващи заболявания-аритмии,стенокардия,сърдечна недостатъчност.Противопоказани са астма и обструктивен хроничен бронхит,както и при забавен пулс и AV-блок II и III ст.Основни предствители на този клас лекарства са Небиволол (небилет,неволен,бравилол...),Бизопролол (конкор,бизогама,бипрол...),Метопролол (метостад,корвитол...),Карведилол (карведигама,дилатренд...).По-старите медикаменти Атенолол,Пропранолол,Лабеталол вече не се използват.
  2. Ангиотензин II тип 1 рецепторни блокери (АРБ)-действието им се осъществява чрез блокиране действието на ангиотензин II посредством болкиране на рецепторите с които се свързва и осъществява своето действие. Притежават кардипротективен ефект и са подходящи за дълготраен контрол на АХ,но понякога предизвикват замайване и не се използват при бременност.Най-често използвани от тази група са –Телмисартан (толура,телмитан,телмимед...),Валсартан (валзап,сартег,валсакор...),Кандесартан (карзап,репидо,кардесарт),Лосартан (лозап,лориста,расолтан...),Олмесартан (олместа,олсарт,тенсар...).Ирбесартан (ирбесан,Ирбек,ирбесо...) и др.
  3. АСЕ (аце)-инхибитори-блокират ангиотензин конвертиращият ензим, който превръща ренина в биологично активния ангиотензин. Притежават кардипротективен ефект и са подходящи за дълготраен контрол на АХ особено след прекаран инфаркт,но в 10% водят до хронична кашлица,и са неподходящи при  болни с бъбречна недостаъчност поради лекостепенна задръжка на калий в организма.Към тази група са-Еналаприл (ренаприл,лаприлен,енап...),Лизиноприл (линиприл,диротон,витоприл...),Периндоприл (престариум,пренеса,запринел...),Рамиприл (рамихексал,тритейс,вивейс...),Зофеноприл (зофен...) и др.
  4. Калциеви антагонисти.Намаляват ПСС и МСО чрез забавяне на сърдечната честота.Понякога причиняват отоци по глезените.Контраиндицирани са при забавен пулс и AV-блок II и III. Притежават кардипротективен ефект и са подходящи за дълготраен контрол на АХ.Следните медикаменти се предписват често за лечение на АХ-Амлодипин (норваск,аген,амлодигама...),Лерканидипин (арета,реновия,капидин...),Фелодипин (фелохексал,ауронал,плендил...).Старите медикаменти Нифедипин,Верапамил,Дилтиазем вече се употребяват рядко.
  5. Диуретици-понижават АН както посредством отделяне на повече течности и намаляване на обема на циркулиращата кръв,така и чрез намаляване на ПСС. Подходящи за дълготраен контрол на АХ особено в комбинация с бетаблокери,АРБ и АСЕ инхбитори,но имат няко странични ефекти-намаляват калия,магнезия и калция и увеличават нивото на пикочната киселина при подагра. Тук са Хидрохлортиазид (дехидратин-нео,дехидра),Фуроземид (Фурантрил),Индапамид (тертензиф,мивара,равел...),Торасемид (трифас),Спиронолактон,Алдактон.
  6. Централно действащи лекарства които намаляват АН чрез намаляване на ПСС.Основно се ползват Моксонидин (моксогама) и Рилменидин (рилменикс).Алфаметилдопа се използва за лечение на АХ про бременни.Хлофазолин (клонидин) е мощен антихипертензивен медикамент с бърз ефект,който не е подходящ за продължително лечение на АХ,но се ползва инцидентно когато АН са задържа високо въпреки приетите лекарства или при инцидентни повишавания на кръвното налягане.
Лечение на високо кръвно налагане

Бързо сваляне:
При екстремно повишаване на кръвното налягане при хипертонична криза и липса на възможност за медицинска помощ в кратък срок,приемете доза от медикамента Хлофазолин,като при стойности на систоличното АН между  150 и180 се приема ½ т. през устата или се поставя ½ ампула Хлофазолин и.м. (мускулно),а при систолично АН над 180 се приема цяла таблетка или респективно се поставя цяла ампула.

Автор: Д-р Румен Петков